關于印發《沈陽市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》的通知
沈勞社發[2007]43號 頒布時間：2007/8/28 12:12:24
關于印發《沈陽市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》的通知
沈勞社發[2007]43號
各區、縣（市）人民政府，市政府各部門：
經市政府同意，現將《沈陽市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》印發給你們，請遵照執行。
二〇〇七年八月二十八日
沈陽市城鎮居民基本醫療保險試行辦法
第一章 總 則
第一條 為健全我市醫療保險制度，建立和完善社會醫療保險體系,增強城鎮非從業居民抵御疾病風險的能力, 逐步實現人人享有醫療保障的目標，根據國家、省有關規定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指由政府組織實施，城鎮居民個人（家庭）繳費和政府補助相結合，實行住院和門診規定病種醫療費用統籌的保險制度。
第三條 堅持低水平起步，從市情出發，綜合考慮居民醫療需求和家庭承受能力，合理確定籌資水平、保障水平的原則；堅持重點保障城鎮居民大病醫療需求的原則；堅持個人（家庭）繳費和政府補助相結合，對困難群體重點補助的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有節余的原則；堅持政府組織、政策引導、參保自愿、逐步推進的原則；堅持統籌安排，做好城鎮居民基本醫療保險制度與其他人群各類醫療保險制度之間基本政策、標準和管理措施平衡銜接的原則。
第四條 本辦法適用于本市行政區域內不在城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的城鎮非從業居民。城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌。
第五條 市勞動和社會保障局是本市城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險有關政策的制定及城鎮居民基本醫療保險工作的組織、實施、協調、管理和監督。市城鎮職工基本醫療保險管理中心（以下簡稱市醫保中心）負責本市城鎮居民基本醫療保險費征收、醫療保險證卡制作及業務經辦、指導、管理等工作。
市財政局負責城鎮居民基本醫療保險政府補助資金籌集，以及預算安排各項管理、經辦經費，建立城鎮居民基本醫療保險統籌基金財政專戶，對城鎮居民基本醫療保險統籌基金進行監督管理。
市衛生、教育、民政、稅務等部門及各區、縣（市）人民政府、市殘疾人聯合會，應按各自的職責范圍，共同做好我市城鎮居民基本醫療保險工作。
第二章 參保范圍
第六條 符合下列條件之一的城鎮居民，屬于本市城鎮居民基本醫療保險的參保對象：
一、本市范圍內的全日制中等專業學校、技工學校、職業高中、普通高中、初中、小學在校學生。
二、具有本市城鎮戶籍的學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮居民。
三、具有本市城鎮戶籍的18周歲以上（含18周歲，下同），男60周歲以下、女50周歲以下的低保人員、低保邊緣戶人員、重度殘疾人員（指非低保或非低保邊緣戶的、未就業的二級以上重度殘疾人員，下同）及其他非從業城鎮居民（指距法定退休年齡不足15年且未參加養老保險的非從業城鎮居民，下同）。
四、具有本市城鎮戶籍的男60周歲以上（含60周歲，下同）、女50周歲以上（含50周歲，下同）不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民。
第七條 本辦法實施后，戶籍從外地遷入本市并符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，可按照本辦法規定參加本市城鎮居民基本醫療保險。
在異地享受養老金或退休金待遇，退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。
第八條 參加城鎮職工基本醫療保險的人員（含低保人員、低保邊緣戶人員、重度殘疾人員），不得同時參加城鎮居民基本醫療保險。
第三章 基金籌集及繳費水平
第九條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金的來源：
一、參保人員個人（家庭）繳納的基本醫療保險費；
二、各級政府的補助資金；
三、社會捐助的資金；
四、基金利息收入；
五、其它合法渠道籌集的資金。
第十條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金的籌資標準如下：
一、在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮居民，每人年籌資標準為80元。
二、18周歲以上， 男60周歲以下、女50周歲以下未參加職工基本醫療保險的低保人員、低保邊緣戶人員、重度殘疾人員，以及男46周歲以上、女36周歲以上未參加養老保險的非從業城鎮居民，每人年籌資標準為上年度全市職工平均工資的2.5%。
三、男60周歲以上、女50周歲以上不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的城鎮老年居民，每人年籌資標準為上年度全市職工平均工資的2.5%。
第十一條 城鎮居民繳納的基本醫療保險費只用于建立統籌基金，不建立個人帳戶。
第十二條 城鎮居民基本醫療保險費的繳費標準需要調整時，由市勞動保障行政部門提出調整意見，報市政府批準后公布實施。
第十三條 在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮居民的意外傷害保險，由商業保險公司運作，個人自愿參保。
第十四條 18周歲以上城鎮居民（在校學生除外）必須同時參加大額補充醫療保險。大額補充醫療保險委托商業保險公司承辦，其管理辦法由市勞動保障行政部門另行制定。
第十五條 參保登記與繳費方式
一、在校學生以學校為參保單位，由學校統一組織參保、辦理手續、征收保險費及其它相關事宜。實行按年申報、繳費。
二、其他城鎮居民以社區為單位參保，由居民居住地或戶籍所在街道、社區統一組織參保、辦理手續、征收保險費及其它相關事宜。實行按年申報、繳費。
第四章 政府補助范圍及標準
第十六條 城鎮居民基本醫療保險政府補助范圍及標準：
一、在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮居民，每人每年補助40元。其中屬于低保人員、重度殘疾人員，按籌資標準的90%補助；屬于低保邊緣戶人員，按籌資標準的54%補助。
二、18周歲以上，男60周歲以下、女50周歲以下未參加職工基本醫療保險的非從業城鎮居民，每人每年補助40元。其中屬于低保人員、重度殘疾人員，按籌資標準的90%補助；屬于低保邊緣戶人員，按籌資標準的54%補助。
三、男60周歲以上、女50周歲以上無社會保險的非從業城鎮老年居民，每人每年按籌資標準的40%補助。其中屬于低保人員、重度殘疾人員，按籌資標準的90%補助；屬于低保邊緣戶人員，按籌資標準的54%補助。
四、本辦法實施后戶籍從外地遷入本市并符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員（在校學生、18周歲以下未成年人，以及被認定為本市的低保人員、低保邊緣戶人員除外），參保繳費后2年內不享受政府補助。
第十七條 有條件的用人單位可對職工家屬個人繳費部分給予適當補助。其享受的稅收鼓勵政策，按照國家有關規定執行。
第十八條 政府補助的參保資金，由財政部門依據市醫保中心提供的實際參保信息，以戶籍為依據（對無本市居住證但取得本市學籍的非本市城鎮戶籍在校學生，含農民工子女，以所在區縣學籍為補助依據），實行屬地管理，按照市、區（縣、市）兩級財政分擔的比例，在收到參保信息后的30日內將補助資金一次性劃撥到城鎮居民基本醫療保險統籌基金財政專戶。
第十九條 在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮居民的意外傷害保險費和18周歲以上城鎮居民（在校學生除外）的大額補充醫療保險費，由個人全額繳納，政府不予補助。
第五章 醫療保險待遇
第二十條 城鎮居民基本醫療保險待遇起始時間：在校學生自參保繳費當年的9月1日至次年的8月31日；其他城鎮居民，自參保繳費的次年1月1日至12月31日。
本辦法實施前已具有本市城鎮戶籍并符合參保條件的城鎮居民，凡未在2007年11月30日之前按本辦法參保繳費的，以及本辦法實施后戶籍從外地遷入本市并符合參保條件的人員參保繳費后，其待遇等待期為6個月。
第二十一條 參保人員（在校學生除外）在下一個參保年度未按時足額繳納基本醫療保險費的，停止享受醫療保險待遇，再次繳費將按重新參保辦理。并逐步實現繳費年限與待遇水平相掛鉤。
第二十二條 參保人員在門診就醫設立門診規定病種、統籌基金起付標準、統籌基金支付比例、統籌基金支付限額。具體辦法另行制定。
第二十三條 參保人員因疾病在門診急診搶救死亡的，符合城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由統籌基金按一定比例限額支付。
第二十四條 參保人員因疾病住院治療設立統籌基金起付標準、統籌基金支付比例、個人自付比例。參保人員因疾病住院時，先由個人支付統籌基金起付標準，超過起付標準以上、最高支付限額以下符合統籌基金支付范圍的醫療費用，由統籌基金按比例支付。
參保人員（在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮居民除外）在一個自然年度內因病多次住院者，統籌基金起付標準按一定比例遞減，一年最多遞減2次。
第二十五條 參保人員因患惡性腫瘤，一個自然年度內多次住院者，每年只需交一次統籌基金起付標準，統籌基金支付比例和個人自付比例執行規定的各等級定點醫療機構的比例。
參保人員因患精神病、病毒性肝炎、浸潤性肺結核、慢性纖維空洞性肺結核住院，不設立統籌基金起付標準，統籌基金支付比例和個人自付比例執行規定的各等級定點醫療機構的比例。
第二十六條 參保人員符合辦理家庭病床條件的，可向定點醫療機構提出申請。辦理程序、開展家庭病床病種及統籌基金結算標準，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。個人自付比例執行規定的各等級定點醫療機構的自付比例。
第二十七條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金實行年度最高支付限額管理。在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮居民因疾病發生的符合規定的門診、住院醫療費用，年累計統籌基金最高支付限額為10萬元；其他城鎮居民因疾病發生的符合規定的門診、家庭病床及住院醫療費用，年累計統籌基金最高支付限額為3.2萬元。今后根據基金運行情況適當提高統籌基金最高支付限額。
第二十八條 在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮居民參加意外傷害保險的，因意外傷害發生的醫療費用，由商業保險公司按照規定予以賠付。
第二十九條 參加城鎮居民大額補充醫療保險的18周歲以上城鎮居民（在校學生除外），超過統籌基金年最高支付限額以上的醫療費用，由商業保險公司按照大額補充醫療保險管理辦法的規定進行賠付。
第六章 就醫、醫療服務及管理
第三十條 城鎮居民基本醫療保險的醫療服務實行定點醫療機構管理。為城鎮居民基本醫療保險提供服務的醫療機構，將納入城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理范圍。
第三十一條 城鎮居民基本醫療保險執行城鎮職工基本醫療保險病種目錄、藥品目錄、診療項目、 醫療服務設施范圍等規定。符合規定的醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險統籌基金按照規定的比例支付。兒童藥品目錄和診療項目按照省勞動和社會保障廳規定執行。
第三十二條 參保人員在定點醫療機構就醫時，須持《沈陽市城鎮居民基本醫療保險就醫手冊》和《沈陽市城鎮居民基本醫療保險IC卡》，否則，不享受醫療保險待遇。
第三十三條 參保人員（在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮居民除外）就醫實行首診和轉診制度。參保人員因病情需要可在全市的轉診定點醫療機構范圍內轉院治療。需要轉院治療的，由首診定點醫療機構負責辦理網上轉診登記手續，未辦理轉診登記手續的，住院發生的醫療費用城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付。
在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮居民就醫，不設立首診定點醫療機構，可在全市所有城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構范圍內自主選擇就醫。
第三十四條 參保人員因急診搶救在轉診定點醫療機構或者在就近的非定點醫療機構就診住院的，應及時憑急診搶救住院證明及相關資料到市醫保中心辦理登記手續，否則，城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付。
第三十五條 參保人員在定點醫療機構就醫的結算辦法按照城鎮職工基本醫療保險參保人員結算辦法執行。
各等級定點醫療機構住院的人均定額標準執行城鎮職工基本醫療保險的人均定額標準，統籌基金結算標準另行制定；門診規定病種的門診醫療費用按各病種支付限額標準結算，各病種支付限額標準另行制定。
第三十六條 勞動保障行政部門及醫療保險經辦機構要加強對醫療費用支出的管理，積極探索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。
第三十七條 參保人員及其他社會成員有權對城鎮居民基本醫療保險費收支、醫療保險待遇給付及定點醫療機構醫療服務中的違法、違規行為進行舉報。勞動保障等行政部門接到舉報后應及時調查，并按照相關法律、法規規定予以處理，情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十八條 參保人員嚴禁將本人的證、卡轉借給他人就醫，嚴禁仿造和涂改醫療保險證、卡，違者將按照城鎮職工基本醫療保險有關規定予以處罰。
第七章 基金管理
第三十九條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
城鎮居民基本醫療保險統籌基金接受社會監督，財政、審計部門對統籌基金的籌集、管理和使用等情況應定期監督、審計。
第八章 附 則
第四十二條 參保人員中的低保人員、低保邊緣戶人員，在享受基本醫療保險待遇后的個人負擔醫療救助問題，由民政部門會同有關部門共同研究，具體辦法另行制定。
第四十三條 全日制在校大專院校學生的醫療保險制度國家另行安排，不在城鎮居民基本醫療保險制度覆蓋范圍之內。
第四十四條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
第四十五條 本辦法自2007年10月1日起施行。
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