沈陽市勞動和社會保障局、沈陽市財政局關于印發《沈陽市城鎮居民大額補充醫療保險管理暫行辦法》的通知
沈勞社發[2007]61號 頒布時間：2007/11/20 12:12:27
沈陽市勞動和社會保障局、沈陽市財政局關于印發《沈陽市城鎮居民大額補充醫療保險管理暫行辦法》的通知
沈勞社發[2007]61號
各區、縣（市）勞動和社會保障局、財政局，各有關部門：
現將《沈陽市城鎮居民大額補充醫療保險管理暫行辦法》印發給你們，請遵照執行。
沈陽市勞動和社會保障局
沈陽市財政局
二00七年十一月二十日
沈陽市城鎮居民大額補充醫療保險管理暫行辦法
第一條 為解決參保居民超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以后的大額醫療費用，根據《沈陽市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（沈勞社發〔2007〕43號），制定本暫行辦法。
第二條 大額補充醫療保險由沈陽市醫療保險管理中心（以下簡稱市醫保中心）負責招標，由中標的商業保險公司承辦。
第三條 本辦法適用于參加我市城鎮居民基本醫療保險的18周歲以上（在校學生除外）城鎮居民。
18周歲以上（在校學生除外）城鎮居民在參加城鎮居民基本醫療保險同時，必須參加大額補充醫療保險。大額補充醫療保險費由個人繳納。
第四條 大額補充醫療保險費按每人每年38元繳納，與居民基本醫療保險費同時征收。由社區統一收繳，由街道負責轉帳到中標商業保險公司設立的城鎮居民大額補充保險帳戶。大額補充醫療保險的繳費標準需要調整時，由市勞動和社會保障局會同相關部門提出調整意見。
第五條 參保人員在醫療保險年度（自然年度）內享受基本醫療保險費累計超過統籌基金最高支付限額時，其超出部分的符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍的醫療費用，由承擔大額補充醫療保險的商業保險公司負責賠付，年度最高賠付限額為5萬元。
第六條 當參保人員出院結算醫療費用接近或達到基本醫療保險統籌基金最高支付限額時，由市醫保中心通知承辦大額補充醫療保險的商業保險公司，并提供相關信息。
參保人員進入大額補充醫療保險后，所發生的醫療費用先由個人墊付，待醫療終結后，由參保人員持《沈陽市城鎮居民基本醫療保險就醫手冊》、《沈陽市城鎮居民基本醫療保險IC卡》、醫療費收據、醫療費用清單及病志復印件，向商業保險公司申請賠付。商業保險公司受理賠付申請后應在5-15個工作日內作出賠付。
對困難參保人群個人墊付大額醫療費用有困難的，個人可以提出申請，商業保險公司可以采取預付賠款的方式進行墊付，以幫助解決困難參保人群的就醫困難。
第七條 大額補充醫療保險的賠付范圍，執行《沈陽市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》和《沈陽市城鎮居民基本醫療保險試行辦法實施細則》規定的支付范圍。
參保人員進入大額補充醫療保險后，基本醫療保險規定的各等級醫院的起付標準、乙類藥品和部分診療項目的個人先行自付比例均降低50%。其余統籌項目范圍內的醫療費用由商業保險公司按70%給予賠付。
第八條 參保人員需在本市范圍內轉院治療時，應由首診定點醫療機構向市醫保中心網上申報，待批復后方可轉院治療。未經批準轉院發生的醫療費用，由參保人員個人自負。
第九條 商業保險公司每月5日前應向市醫保中心上報上月大額補充醫療保險賠付情況報表；要定期向市勞動和社會保障局、市財政局報送有關財務報告，并接受市勞動保障行政部門、財政部門、審計部門的監督檢查。
第十條 保險人、被保險人、醫療機構之間發生有關大額補充醫療保險爭議時，由爭議各方協商解決；協商不成的，可向人民法院起訴裁決。
發布部門：沈陽市其他機構 發布日期：2007年11月20日 實施日期：2008年01月01日
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